重慶市渝北區(qū)人民政府辦公室

關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的

實施意見

渝北府辦發(fā)〔2023〕37號

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府有關部門，有關單位：

為認真貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42 號）和《重慶市人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）文件精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，結合我區(qū)實際，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的重要指示要求，深入落實市第六次黨代會精神，認真落實區(qū)第十五次黨代會各項部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點任務

（一）明確醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

1. 特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。

2. 不符合特困、低保人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，確因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱“因病致貧重病患者”），根據(jù)實際給予一定救助。因病致貧重病患者由區(qū)民政局會同區(qū)醫(yī)保局等相關部門按照全市統(tǒng)一標準做好認定工作。

3. 其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則，不重復享受救助。

（二）強化三重制度綜合保障

1. 確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照 90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；以上救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。醫(yī)療救助對象享受資助參保的標準，按參保繳費時的最高資助標準進行資助，若享受資助參保后人員身份發(fā)生變化的，不再進行差額資助。

2. 促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。落實農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障

1. 明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

2. 合理確定醫(yī)療救助水平。

（1）特殊疾病醫(yī)療救助。將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等納入特殊疾病醫(yī)療救助范圍。特殊疾病根據(jù)全市統(tǒng)一政策規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整。救助對象患上述特殊疾病，在定點醫(yī)療機構發(fā)生住院費用或門診治療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)自付費用，按比例給予救助。其中，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按75%的比例救助，對納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按70%的比例救助。年度救助限額12萬元。

（2）大額費用醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上定點醫(yī)療機構一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3. 統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，著力減輕救助對象醫(yī)療費用負擔。對規(guī)范轉診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，給予傾斜救助。經(jīng)三重制度綜合保障后，一次性就醫(yī)政策范圍內(nèi)自付費用超過3000元的費用，特困人員、低保對象、返貧致貧人口按70%的比例救助，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者按60%的比例救助，年度救助限額2萬元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

1. 強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預警機制，發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。

2. 依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，簡化申請、審核、救助金給付流程。區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由有關部門按職責做好申請受理、對象認定、分辦轉辦、信息共享及結果反饋等工作，對符合條件的按規(guī)定給予醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

（五）積極引導慈善等社會力量參與救助保障

1. 發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

2. 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（六）優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務管理

細化完善救助服務事項清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，推進政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化、宣傳深化、信息化賦能的經(jīng)辦管理服務建設，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療救助服務內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構同步定點，強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任。定點醫(yī)療機構應通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、返貧致貧人口，在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院時實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉診救助對象登記備案和就醫(yī)結算工作，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行救助對象認定地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領導

各鎮(zhèn)街、部門，有關單位要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務，強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任、細化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關心關注的熱點問題，及時回應社會關切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協(xié)同

建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。區(qū)醫(yī)保局要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；區(qū)民政局要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同有關部門做好因病致貧重病患者等相應救助對象認定工作和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展；區(qū)鄉(xiāng)村振興局要做好返貧致貧人員、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享；區(qū)財政局要按規(guī)定做好資金支持并加強醫(yī)療救助基金管理、使用情況的監(jiān)督；區(qū)衛(wèi)生健康委要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；區(qū)稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作；金融管理部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；區(qū)總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶；各鎮(zhèn)街負責本轄區(qū)內(nèi)申請救助對象的資料審核、報送相關工作，確保困難人員及時納入“三重保障”范圍。

（三）加強基金預算管理

落實醫(yī)療救助投入保障責任，在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎上，合理安排醫(yī)療救助基金預算，確保救助對象待遇及時精準落實。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設

加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，各鎮(zhèn)街應落實專崗負責醫(yī)療救助相關工作，并做好相應保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

四、其他事宜

本意見自發(fā)文之日起執(zhí)行，區(qū)政府明確的其他救助對象，按照相關政策規(guī)定實施救助。

（此件公開發(fā)布）